Συνήθη συμπτώματα που οδηγούν τον ασθενή στον πνευμονολόγο είναι: παρατεινόμενος βήχας, δύσπνοια, δύσπνοια προσπαθείας, παρατεινόμενη απόχρεμψη, εκπνευστκοί συριγμοί...κλπ
Μετά από λεπτομερή ανάλυση του ιστορικού και των συνηθειών του ατόμου είναι απαραίτητη η προσεκτική φυσική εξέταση και η ακτινογραφία θώρακος. Είναι αναγκαία όμως η τεκμηρίωση, τυχόν πνευμονοπάθειας, στο εργαστήριο για την ορθή θεραπευτική αντιμετώπιση (θεραπευτική στρατηγική) και παρακολούθηση της νόσου με τους ανάλογους θεραπευτικούς χειρισμούς. Τεράστια σημασία επίσης έχει η ανακάλυψη πρώιμων βλαβών, λ.χ. η νόσος των μικρών αεραγωγών και η έγκαιρη φροντίδα ανάσχεσης της νόσου.
Η μελέτη αναπνευστικής λειτουργίας περιλαμβάνει:
-
εκτίμηση της λειτουργίας του αερισμού (διαταραχή σε αποφρακτικά και περιοριστικά νοσήματα)
-
εκτίμηση της διαχυτικής ικανότητας (μειώνεται στα διάμεσα νοσήματα, πνευμoνικό εμφύσημα κλπ)
-
εκτίμηση της ανταλλαγής των αερίων
Σπιρομέτρηση H απλούστερη εξέταση (καμπύλη όγκου χρόνου), μας επιτρέπει με το πηλίκον FEV1/FVC, δείκτηςTiffeneau, τη διάκριση σε καθ’ υπεροχήν αποφρακτικά νοσήματα (<80% σημαίνει παρακώλυση της εκπνοής - ο ασθενής δεν μπορεί στό 1 δευτ. να εκπνεύσει το 80% της ζωτικής χωρητικότητας)
-
Καμπύλη ροής όγκου: η μορφή της μας πληροφορεί αν υπάρχει ενδο - ή εξωθωρακική απόφραξη και την κατάσταση των μεγάλων ενδο και εξωθωρακικών αεραγωγών καθώς, πολύ σπουδαίο, την κατάσταση των μικρών αεραγωγών (ΜΜEF 25-75). Το κατιόν σκέλος αποτυπώνει την παρουσία διαταραχών ροής.
-
Αντιστάσεις αεραγωγών: κυρίως πληρ.μεγ.αεραγωγών
- Ταλαντωσιμετρία: μπορεί να διαχωρίσει αν η αυξημένη αντίσταση προέρχεται απο τον κεντρικό ή περιφερικό αεραγωγό.
-
Δοκιμασία βρογχοδιαστολής: απολύτως απαραίτητη για την εκτίμηση του αναπνευστικού, δείχνει αν υπάρχει αναστρεψιμότητα στην σπιρομέτρηση, καμπύλη ροής όγκου, αντιστάσεις αεραγωγών. (λχ αύξηση της FEV1 κατά 15% διαγνωστική βρογχικού άσθματος, διαφορετικά υπόνοια μόνιμων βλαβών). (Έχουμε υπ’ όψη και διάμεσα νοσήματα με εικόνα απόφραξης και ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή: ιστιοκύτωση χ, χρ. ηωσινοφ. πνευμονία, Churg-Strauss, Κοκκιωμάτωση Wegener κλπ)
-
Δοκιμασίες βρογχικής πρόκλησης (μεταχολίνη ή ισταμίνη): FEV1>75%. Φυσιολογική σπιρομέτρηση με αρνητική δοκιμασία βρογχοδιαστολής και υπόνοια άσθματος, χρόνιος βήχας με νυκτερινή επιδείνωση, επεισόδια βάρους στο στήθος συνοδευόμενα με βήχα ή και δύσπνοια, υποτροπιάζουσες "αναπνευστικές λοιμώξεις" που μπορεί να κρύβουν άσθμα, εύκολη κόπωση...κλπ. Αποκαλύπτει την ύπαρξη βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, δηλαδή την πρόκληση πτώσης κατά 20% στην FEV1 ή PEF κλπ, ή και ύπαρξη συμπτωμάτων όμοιων με αυτά για τα οποία γίνεται έλεγχος-βήχας, σφίξιμο-μετά απο εισπνοές (καί τί ποσότητα) μεταχολίνης ή ισταμίνης συγκεκριμένης περιεκτικότητας και ποσότητας, διαδοχικά, μέσω ειδικού νεφελοποιητή και διαδοχικών σπιρομετρήσεων. Νοσήματα μέ βρογχική υπεραντιδραστικότητα: Άσθμα, αλλεργική ρινίτιδα, χρόνια βρογχίτιδα, συμφορ.καρδιακή ανεπάρκεια, βρογχιολίτις, κυστική ίνωση, Σαρκοείδωση, Χημικός ερεθισμός, Ιογενείς λοιμώξεις.
-
Μέτρηση στατικών όγκων: με πληθυσμογραφία και με αραίωση αδρανούς αερίου-Ηe (μέθοδοι υπολογισμού με εξισώσεις από την σπιρομέτρηση δεν αναγνωρίζονται διεθνώς). Μετράται η ολική πνευμονική χωρητικότητα TLC, η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα FRC και ο υπολειπόμενος όγκος RV. Το πηλίκον RV/TLC αυξάνεται κατά την παγίδευση αέρα, πνευμ.εμφύσημα... Επίσης μπορούμε να διακρίνουμε αν υπάρχει μαζί με την απόφραξη και περιορισμός (καρδ.ανεπάρκεια, νοσ.συνδετικού ιστού, κυφοσκολίωση κλπ).
Μέτρηση διαχυτικής ικανότητας
Περιγράφει το πόσο καλά γίνεται η ανταλλαγή των αερίων στο επίπεδο της τριχοκειψελιδικής μεμβράνης. Μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία αρχόμενου πνευμονικού εμφυσήματος πριν καν εμφανιστούν συμπτώματα. Επίσης αποκαλύπτει τη συμμετοχή των πνευμόνων σε συστηματικά νοσήματα (σκληροδερμία, ερυθ.λύκος, ρευμ.αρθρίτις...). Η κύρια μέθοδος είναι της μίαs εισπνοής μίγματος ηλίου και μονοξειδίου του άνθρακος γνωστής συγκέντρωσης και η μέτρηση του τελοεκπνευστικού αέρα μετά από κράτημα της αναπνοής για 10 δευτ. Έτσι μετράται ο ρυθμός εξαφάνισης του CO και καθορίζεται η διαχυτική ικανότης και ο συντελεστής διάχυσης και μας παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για την κατάσταση του αγγειακού δικτύου των πνευμόνων.
Ανάλυση αερίων αρτηριακού αίματος
Προσφέρει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της ανταλλαγής των αερίων. Σημαντικό είναι να υπολογίσουμε την κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά. Από τα αέρια αίματος ταξινομούμε την σοβαρότητα της υποξαιμίας. Eντός φυσιολογικών θεωρείται μερική πίεση οξυγόνου > 88, ήπια υποξαιμία μέχρι 75,μέτρια έως 55 και σοβαρή από 55-35. Αντίστοιχα από την αύξηση του CO2 έχουμε ελάττωση του pH του αίματος και οξέωση: πολύ σοβαρή με pH<7,10,σοβαρή μέχρι 7,20,μέτρια -7,30,ήπια μέχρι 7,35.
Αλλεργιοδιαγνωστικά τεστ
Ανιχνεύουμε την ύπαρξη ατοπίας δηλαδή εάν πάνω στο δέρμα που τοποθετούμε σταγόνες από διαλύματα αλλεργιογόνων (γύρεις κλπ.), δημιουργείται μία αντίδραση από τον οργανισμό του ασθενούς (πομφός). Χρειάζεται προσοχή στην εκτίμηση των αποτελεσμάτων και συσχέτιση με το ιστορικό για την ανίχνευση αλλεργιών. Χρήσιμα για την θεραπευτική στρατηγική.
ΠΑΛΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ
Υπολογίζει τον κορεσμό της ΗΒ σε οξυγόνο στο αρτηριακό αίμα , με το να φωτίζεται η άκρη ενός δακτύλου μέσα σε κατάλληλο υποδοχέα. Επειδή το αίμα που κρατά πολύ οξυγόνο έχει διαφορετικό χρώμα από το λιγότερο οξυγονωμένο αίμα (το οξυγονωμένο αίμα είναι έντονο κόκκινο ενώ το λιγότερο οξυγονωμένο είναι μωβ), η συσκευή μπορεί να υπολογίσει το περιεχόμενο του αίματος σε οξυγόνο μέσω μαθηματικού υπολογισμού ακριβείας. Απαραίτητη μέτρηση, όπως η μέτρηση της αρτηριακής πιέσεως ή της θερμοκρασίας. Ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανακάλυψη κατά τον ύπνο (σε ολονύκτια καταγραφή) απνοιών για προγραμματισμό του ασθενούς στο εργαστήριο ύπνου ή κατά την βάδιση ή κόπωση για εκτίμηση της δυνατότητας ανταπόκρισης του αναπνευστικού και συνεκτίμηση με την ανάλυση των αερίων του αρτηριακού αίματος.( κορεσμός > 96% ειναι σε φυσιολογικά επίπεδα, απο 90-96 (υποξυγοναιμία) χρειάζεται παραπέρα έλεγχο με ανάλυση αερίων, σπιρομέτριση κλπ, ενώ κάτω απο 90% η κατάσταση γίνεται σοβαρότερη.
ΕΡΓΟΣΠΙΡΟΜΕΤΡΙΑ
Στις δοκιμασίες αυτές οι μετρήσεις γίνονται ενώ ο ασθενής εκτελεί άσκηση αυξανόμενου επιπέδου κόπωσης συνήθως σε εργόμετρο ποδήλατο.
Κατά την δοκιμασία γίνονται μετρήσεις του ΗΚΓ, του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με την βοήθεια οξύμετρου, της αναπνοής μέσω σπιρομέτρου και ανάλυση αναπνοή προς αναπνοή του αποβαλλομένου CO2 και του προσλαμβανομένου Ο2 .
Η κύρια λειτουργία του καρδιοαναπνευστικού συστήματος είναι η ανταλλαγή αερίων ανάμεσα στα κύτταρα και την ατμόσφαιρα. Επομένως βλάβες στην καρδιαγγειακή και αναπνευστική λειτουργία θα είναι πιο έκδηλες κατά την άσκηση, όπου η κυτταρική αναπνοή διεγείρεται. Αφού κάθε τμήμα του συστήματος της μεταφοράς των αερίων που συνδέει την εσωτερική και εξωτερική αναπνοή έχει ένα διαφορετικό ρόλο το μοντέλο της βλάβης της ανταλλαγής των αερίων μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την παθοφυσιολογική του βάση.
Η αναγνώριση αυτών των διαφορών είναι χρήσιμη ως προς το να διακρίνουμε το οργανικό σύστημα που πάσχει στον ασθενή που τίθεται σε δοκιμασία η αντοχή του στην άσκηση. Έτσι, ενώ οι πρωτοπαθείς καρδιακές βλάβες και οι πρωτοπαθείς πνευμονικές νόσοι προκαλούν αμφότερες μια μείωση στην ικανότητα της παραγωγής έργου, το μοντέλο της βλάβης είναι διαφορετικό.
Για παράδειγμα, στην πρωτοπαθή καρδιακή νόσο, η VO2, στο μέγιστο επίπεδο του έργου που εκτελείται τείνει να είναι χαμηλή και η κλίση της σχέσης VO2 - βαθμός έργου συνήθως μειώνεται. Κατά συνέπεια η σχέση καρδιακής συχνότητας - VO2 είναι κατιούσα, η εφεδρεία της αναπνοής είναι υψηλή και η καρδιακή συχνότητα είναι σχετικά χαμηλή. Αντίθετα, στον ασθενή σε αποφρακτική πνευμονική νόσο, η σχέση VO2- βαθμός έργου συνήθως αυξάνει γραμμικά με μια φυσιολογική σχέση VO2- καρδιακής συχνότητας, αλλά η αναπνευστική εφεδρεία είναι χαμηλή και η εφεδρεία της καρδιακής συχνότητας υψηλή.
Οι ασθενείς με αγγειακές νόσους των πνευμόνων ή με περιφερικές αγγειοπάθειες εκδηλώνουν ένα διαφορετικό σύνολο ανωμαλιών. Πραγματοποιώντας μετρήσεις που αφορούν την λειτουργία της μεταφοράς των αερίων προς κάθε πλευρά της εσωτερικής προς την εξωτερική αναπνοή, είναι πιθανό να βγάλουμε συμπεράσματα για τη σχετική τους φυσιολογική κατάσταση (κάθε συστατικού των οργανικών συστημάτων). Επίσης -ακόμη και σε αθλητές- να δούμε το μέγιστο έργο που μπορεί να επιτευχθεί και πότε εισέρχεται στην αναερόβια ουδό.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αποκατάσταση ασθενών με ΧΑΠ, για προσδιορισμό του έργου στην άσκηση του ασθενούς, όπως και την απαιτούμενη ροή οξυγόνου.
ΒΡΟΧΙΚΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ
Συνήθως με μεταχολίνη (ή ισταμίνη). Ο ασθενής εκτελεί επαναλαμβανόμενες σπιρομετρήσεις μετά από εισπνοή αυξανόμενων συγκεντρώσεων μεταχολίνης. Σε μερικούς ασθενείς με υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, η μεταχολίνη προκαλεί βρογχοστένωση, η οποία ανιχνεύεται από την σπιρομέτρηση. Ασθενείς με σημαντική αλλαγή στην σπιρομέτρηση (πτώση >20%, D20 )μετά από εισπνοή μεταχολίνης κρίνεται ότι παρουσιάζουν αντιδραστικότητα. Στο τέλος χορηγούμε β2 διεγέρτη για λύση του πιθανού βρογχόσπασμου. Η δοκιμασία αυτή μπορεί να φανεί ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση του βρ. Άσθματος (αφανές) σε περίπτωση ανεξήγητων συμπτωμάτων (βήχας κλπ).
*Εισήγηση στο Πανελλήνιο Πνευμονολογικό Συνέδριο 2006.